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上班這件事

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  • 4
  • 2011-11-10

    【明愛輸錯血肇因兩化驗員亂龍】
    明愛醫院今年八月發生輸錯血事故,醫管局調查報告揭發該院兩名化驗人員連環出錯,一人調亂老婦與另一病人的驗血結果,另一人覆核時再調亂血液樣本,導致原屬B型血的老婦被輸錯A型血,因腦出血留醫至今近三個月,情況仍嚴重。事件中最「騎呢」是該院竟由較低級員工負責覆核上級的化驗結果,覆核制度形同虛設。其中犯錯的高級員工經再培訓後已重返配血部門,較低級一名暫調離崗位,兩人稍後將按人事程序研究處分。

    遭輸錯血的六十四歲女病人目前仍在廣華醫院加護病房留醫,情況嚴重。她因患腰椎管道狹窄及脊柱側彎,八月九日入住明愛醫院,十五日接受手術後嚴重失血需輸血,惟其後電腦掃描發現老婦腦出血,需轉送廣華醫院。廣華再為女病人配血時,發現其血型為B型,與明愛驗出的A型不符。

    員工無遵守配血程序
    調查報告指,事件涉及明愛化驗室連環出錯,負責第一次檢驗的女化驗師,同一時間為兩名病人配血,結果調亂老婦與病人X的血型檢測結果,於老婦的化驗結果表格上錯誤填寫她為A型血。一名男助理化驗師覆核時,又調亂兩人的血液樣本,將病人X的血液倒入屬於老婦的試劑,結果得出與女化驗師相符的結果,終致老婦輸錯血。病人X因最終毋須輸血而避過一劫。

    調查委員會認為,化驗室員工沒遵守配血程序,包括核對病人及化驗室標籤時,以及處理其後工序時,每次只處理一個樣本。部門對員工的監察及培訓亦不足,以致血庫工作流程不統一。報告建議指派具經驗員工訓練血庫職員,並向員工重申雙重覆檢及正確記錄的重要性,長遠應引入自動配血分析儀,減少P:人手出錯機會。

    明愛醫院昨與病人家屬會面,交代報告及再度致歉,會按既定人事程序跟進兩名肇事員工。事發後兩人調離血庫,其中女化驗師經評估及再培訓後,已重返工作崗位,男助理化驗師暫未可重返血庫。

    兩醫院試行自動配血
    病人互助組織聯盟副主席張德喜認為,涉及化驗室的出錯,絕少連錯兩次,今次事件不可接受,反映該院化驗員「基本功」有問題,也可能貪方便,同時為多名病人配血,「同一時間做咁多個樣本,一定會亂」,認為院方必須檢討化驗工序,防止同類事件再發生。

    醫管局表示,已要求明愛醫院全力跟進並協助病人需要,及盡快落實調查報告內各項建議。該局正在聯合醫院及威爾斯親王醫院試行自動配血分析系統,稍後會檢討效用,以供其他醫院聯網參考。

    原文網址:http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20111110/00176_015.html

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分數:754

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  • 4
  • 2011-11-07

    【少年情困燒炭  SMS告別女友】
    【本報訊】一名懷疑為情所困 16歲少年,昨晚被發現在秀茂坪邨住所燒炭尋死。少年昨晨與母親品茗後離去失去聯絡,數小時後被母親發現在家中燒炭自殺,口吐白沫不省人事,經搶救後留醫治理。警方檢查少年手機,懷疑事主輕生前曾發 SMS短訊給女友後輕生,事件無可疑。
    為情尋死少年姓張( 16歲),與家人同住秀茂坪邨秀康樓低層某單位,警方經調查相信事主近日有感情困擾,情緒經常起伏不定,昨日終於抵受不住煎熬自尋短見。
    昨晨,少年與姓梁( 49歲)母親外出品茗,少年其後離去。下午 5時許,母親以為兒子已經回家,曾經致電了解兒子情況,但電話一直無人接聽。

    母親回家及時施救
    至昨晚 7時許,梁母返回寓所,發現單位內有煙霧,並瀰漫陣陣濃烈煙味。梁母尋找之下,發現兒子躲在房間燒炭自殺,暈倒床上失去知覺,急忙報警求救。
    警方及救護員趕抵現場調查,將事主送往醫院搶救,其間少年親友一直陪伴在側。警員在場調查期間,未發現任何遺書,但檢查少年手機,發現最後一個 SMS短訊紀錄,接收人是事主女友,不排除少年近日情海翻波,向女友發出短訊話別後尋死。案件列為企圖自殺,並無可疑。
    明愛向晴軒督導主任郭志英指,青少年人生經驗尚淺,容易過度投入愛情,遇上感情挫折情緒大起大落,又缺乏家長朋友關懷,可能一時衝動自尋短見。
    郭寄語青少年,談戀愛要抱有寬宏大量的心,要尊重自己及對方意願。即便遭逢分手打擊,亦要學習收拾心情重踏人生路,有朝一日自會遇上合適戀愛對像。郭志英又稱,如青少年需要尋找傾訴對像,可致電明愛向晴軒飛越愛情輔導服務熱線 31611222(周 1至 5中午 12時至晚上 11時),向社工求助。

    原文網址:http://hk.apple.nextmedia.com/template/apple/art_main.php?&iss_id=20111107&sec_id=4104&art_id=15778093

冷冷

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  • 0
  • 2011-08-22

    【小便困難搞到截肢】
    明愛醫院又發生醫療事故!中年男子年初因小便困難進入明愛醫院治療,三日後昏迷,院方搶救時始發現病人感染食肉菌,病情緊急要截肢。事主十二日後甦醒驚覺失去右腳,追問醫院為何入院多日無發現感染惡菌,「點解入院三日先知染到食肉菌?我真係希望嗰一刀係切我大動脈,唔係隻腳。」失去右腳「無法搵食」,更摧毀五口幸福家庭。傳染病專科醫生勞永樂批評,病人長出「血泡」好明顯是感染食肉菌表徵,院方如當時即時診斷,是有機會搶救,認為應該徹查及向病人交代。

    四十七歲的鍾建誠任職業司機,一家五口居於粉嶺一私人屋苑。今年二月下旬,鍾感到小便困難到荃灣診所求診,醫生轉介他到明愛醫院,豈料「噩夢」開始。院方安排他留院觀察,但未有告知病因。留院期間,鍾發現右腳生出血泡,右膝同時感到異常疼痛,曾要求院方治療但院方只作簡單治理。

    入院三日後,鍾右腳痛楚加劇,苦撐多時終昏迷不醒。院方此時緊急檢查,懷疑他右下肢出現壞死性筋膜炎要做手術。期間,醫生才發現鍾受食肉菌感染,病情危急要做截肢手術。鍾十二日後甦醒已變成殘廢。

    摧毀幸福五口家
    鍾出院後萬念俱灰,曾想過服藥自殺,但念及一對在學子女頓失依靠,又不忍妻子放棄工作照顧他,把心一橫與妻子離婚,將所有財產轉至妻子名下,更搬往別處以綜援度日了結餘生。不料社會福利署多番阻撓,至今仍未獲批綜援,僅靠傷殘津貼及長女每月一千多元零用錢度日。前路茫茫,但無阻鍾期望討回公道,追查感染的真相。「如果係我自己唔小心惹嘅,我心甘命抵,但係如果係入院先感染嘅,我一定追究到底,點解切一隻腳咁大件事都唔通知我家人?」

    疑院方隱瞞源頭
    他指,雖然手術前身體狀況欠佳,患有糖尿病及有中風紀錄,但入院前未有到水上活動或荒山野嶺,多次要求明愛醫院交代感染源頭,惜事隔半年,院方仍未查出感染源頭,質疑院方隱瞞事件。

    明愛醫院發言人回應事件指該病人入院時已有腳腫情況,出院後又出現皮膚發炎迹象,院方相信病人是入院前已受感染,惟初期徵狀並不明顯,難以確診,但發言人無提及鍾建誠是否曾長出「血泡」。

    原文網址:http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20110822/00174_001.html

Jackie Man

分數:659

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  • 1
  • 2011-08-19

    【明愛輸錯血 病人腦出血】
    公立醫院再發生病人輸錯血的嚴重事故。一名 64歲女病人於明愛醫院做手術後需輸血,但化驗室職員在配血過程中沒有清楚核對病人姓名,將兩名病人的配血結果對調,令該女病人的血型由原來 B型錯調為 A型。病人翌日腦出血,轉送廣華醫院後,事件才被揭發。有醫生表示,病人腦出血不排除由輸錯血引致,情況嚴重可能會致命。

    調亂兩人化驗結果
    明愛醫院表示,一名 64歲女病人因脊柱側彎症及腰椎狹窄於本月 9日入院,本月 15日接受椎板鬆解及腰椎融合手術。她手術後情況不穩定,送往深切治療部留醫,需用呼吸機協助呼吸,及於 15日深夜 11時許至 16日凌晨輸血,輸了兩包共 640毫升的 A型血。 16日早上,該女病人接受緊急腦部電腦掃描,顯示她腦出血,中午被轉送廣華醫院腦外科接受緊急手術。廣華為她配血時發現她屬 B型血,與明愛的配合結果不符,於是通知明愛。

    明愛病理學部門覆核後,懷疑是化驗室職員沒有核對清楚病人的姓名,在配血過程中將兩名病人的化驗結果調亂,以致該女病人輸錯血;另一病人則毋須輸血及已出院。輸錯血的女病人仍在廣華深切治療部留醫,情況嚴重。

    據了解,輸錯血後病人未有出現血壓下降、呼吸困難及敏感等典型不良反應,反而血壓上升;加上她已插喉,或因而未能表達不適,明愛的醫護人員未有察覺。

    明愛醫院表示,有關化驗室職員暫時調離配血的崗位及需輔導,但未能交代涉及多少名職員。院方已向家人交代事件及致歉,並會成立調查小組, 6至 8周內完成調查。

    血液及血液腫瘤科專科醫生麥耀光表示,病人輸錯一包血會即時出現不良反應,醫護人員會立即停止輸血,今次輸錯兩包血,份量屬於多。 B型血病人會有 A型血抗體,輸入體內的 A型血會「溶晒」,亦會令凝血功能失調,引致休克及腎衰竭,不排除間接引致腦出血。輸錯血病人可於一至兩日內因嚴重不良反應而死亡,估計今次病人輸錯血直接引致的問題已處理;但腦出血可引致昏迷或身體癱瘓,嚴重可致命。

    香港醫務化驗學會教育部主委李偉振表示,一般配血程序需兩名職員最少核對兩次,除用電腦核對病人表格及樣本上的條碼外,亦要用肉眼核對。病人互助組織聯盟副主席張德喜表示,院方必須細仔檢討化驗室工作流程,避免同類事件再發生。

    原文網址:http://hk.apple.nextmedia.com/template/apple/art_main.php?&iss_id=20110819&sec_id=4104&art_id=15537752

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